Об этом Зоя Ан, акушер-гинеколог высшей категории, национальный консультант ЮНИСЕФ, ЮНФПА, разработчик национальных стандартов, Тамара Алиева, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии международного института последипломного образования, Касымхан Нургалиев, член Республиканской палаты судебных экспертов Казахстана.

Вячеслав Локшин: В условиях пандемии государство приняло широкий пакет стимулирующих мер, направленных на поддержку врачей. Но, как отметил глава государства, только денег недостаточно. Важны моральные и юридические стимулы. Тем временем, растет количество процессов против врачей не только в нашей стране, но и во всём мире. Однако, в цивилизованных странах отрегулирован процесс правовой защиты врачей, страхования их деятельности. В развитых странах врачи — это реальная элита страны, которые зарабатывают на уровне ведущих юристов и футболистов. В Казахстане, где дефицит медиков растет с каждым годом, проблема правовой защиты медиков становится все более актуальной. Увы, от врачебной ошибки, к сожалению, не застрахован никто.

Многие помнят трагедию, произошедшую год назад в Атырау, когда пяти медицинским работникам областного перинатального центра было предъявлено обвинение в убийстве младенца. Трое докторов были осуждены: на 18 лет – главный врач, акушер-гинеколог – на 16 лет, акушерка – 15 лет, два врача неонатолога – 3 года условно. Все они отбывают сейчас наказание. Насколько объективно это решение, если учесть, что в подобной ситуации могут оказаться и другие наши коллеги? В обществе тогда это было воспринято очень негативно, но, если смотреть на ситуацию с медицинской позиции, то еще десять лет назад плод с развитием 25 недель считался выкидышем. В данном случае родился ребёнок при полной отслойке плаценты весом 800 граммов, множественными пороками развития, при вскрытии вес печени был 25% от массы тела – 200 грамм. Но все обвинение было построено на утверждении санитарки, увидевшей какие-то движения конечностей плода через 3 часа после того, как была диагностирована смерть. Мы не на судебном процессе, но что думают медики? Я был очень удивлён столь суровым наказанием, которое, как правило, дают за умышленное убийство. Насколько реально спасти вообще 800 граммового младенца с пороками развития?

Зоя Ан: Я знаю об этом случае гораздо больше, чем другие, так как уже в течение года занимаюсь проблемой этого уголовного дела. К сожалению, у данной пациентки были очень серьезные проблемы во время беременности. Уже на ранних сроках у неё было диагностировано выраженное маловодие. После того, как женщина родила, измерение толщины плаценты подтвердило диагноз хронической плацентарной недостаточности. Другие судебные медицинское исследования также выявили колоссальные пороки внутренних органов и жизнеспособность плода была нулевая.

Вячеслав Локшин: А почему это было установлено только после вскрытия? Разве это нельзя было установить во время беременности?

Зоя Ан: К сожалению, это проблема не только Атырау, но и всего Казахстана – мы очень поздно диагностируем пороки, увеличивая детскую смертность с одной стороны, а с другой – подвергаем женщин большему риску. В данном случае, поздняя диагностика никак не повлияла на исход – он был предрешен. Но, возможно, если бы мы его диагностировали хотя бы конце первого триместра, ей предложили бы прерывание беременности по медицинским показаниям.

Вячеслав Локшин: Если мы знаем о такой массе пороков развития, то, как правило, врачи ожидают мертворождение. Но ребенок родился живым. Кто же решает, живой он или не живой, на основании каких признаков?

Зоя Ан: Плод мог родиться живым, но на момент отсечения пуповины в течение одной минуты он бы погиб. Но, помимо этого, произошла преждевременная отслойка плаценты. Мертворождение было зафиксировано медицинскими работниками, которые принимали участие в родах, и неонатологом, который зафиксировал, что при рождении у плода нет сердцебиения, нет дыхания, то есть плод был мертвым. Про пульсацию пуповины мы не говорим, потому что полная отслойка плаценты зафиксирована на видеокамере. Но самое главное, судебно-медицинский эксперт, гистолог, который проводит исследование плаценты, также признал острую плацентарную недостаточность. То есть плод был абсолютно не жизнеспособный, к тому же он родился мёртвым.

Вячеслав Локшин: При полной отслойке плаценты доношенный ребенок тоже погибает?

Зоя Ан: Для того, чтобы плод погиб, достаточно и 40-50% отслойки, а здесь произошло полное отслоение. Несмотря на то, что это был плод с множественными пороками, к тому же недоношенный, тем не менее, на основании положительной гидростатической пробы был сделан вывод о том, что плод родился живым. Однако, в критериях ВОЗ для определения жизнеспособности плода плавательная гидростатическая проба не упоминается. Почему это используются в нашей стране, я не знаю. Но в любом случае, учитывая, что родился мёртвый ребенок, хочу подчеркнуть, что объём помощи в стенах перинатального центра был оказан в полном объёме.

Вячеслав Локшин: Родился мертвый плод, все врачи это подтвердили. Откуда вдруг возникли сомнения?

Зоя Ан: Изначально все медицинские работники в один голос подтвердили отсутствие сердцебиения и дыхания после рождения плода. Но почему-то через пару дней показания начали меняться.

Вячеслав Локшин: Какие факты свидетельствуют о том, что ребёнок погиб внутриутробно или наоборот родился живым? Почему проблема возникла в принципе?

Касымхан Нургалиев: Я внимательно изучил все материалы этого уголовного дела. Факты говорят, что ребенок родился мертвым – в 11 часов дня, ещё за 2,5 часа до родов, у ребёнка, по данным медицинских документов, отсутствовало сердцебиение и шевеление плода.

Во-вторых, доказано, что, если имеет место более 1/3 отслойки плаценты, рождается мёртвый плод. В данном случае речь идет о полной отслойке, а, следовательно, вопрос о живорожденности вообще не должен стоять. В-третьих, неонатолог полностью подтвердила все описанные признаки. Показания акушерки нельзя абсолютизировать, она не знает специфических тонкостей. В частности, она утверждает, что у плода из носа и рта выделялась пена, но любой нормальный человек знает, что это признак утопления, так называемый признак Крушевского. То есть, грубо говоря, ребенок захлебнулся околоплодными водами.

Что касается «плавательной» пробы, то ученые открыли ее еще 500 лет тому назад, но сейчас они уже потеряли свою актуальность в силу своей недостоверности. К сожалению, у нас недостаточно опыта исследований именно мертворожденных.

Тамара Алиева: Подводя итоги, можно сказать, что ребенок был мертворожденным — это доказывает и история родов, и патологоанатомическое вскрытие. У ребенка давным-давно шел какой-то хронический воспалительный процесс, а отслойка стала спусковым моментом его внутриутробной гибели.

Вячеслав Локшин: Этот случай показал, насколько не защищены медики. Однако, я думаю, точка не поставлена – слишком неоднозначный случай даже для меня, человека, который проработал 40 лет в акушерстве и гинекологии. К сожалению, случаи потери пациентки и ребенка случаются слишком часто. В прошлом году материнская смертность выросла в несколько раз из-за пандемии, а путь врача становится все сложнее. Мы не должны забывать, что неудачи бывают у всех, даже самых лучших врачей. Именно поэтому в каждом случае необходима тщательная профессиональная экспертиза. Цель – не наказать доктора, а сделать так, чтобы максимально исключить подобное.

Источник: Редакция Exclusive